접수번호 ( )
신 청 서
대 학	대학명
	학과명
	사업자 등록번호
교과기반평가 적용 교과목		교과목 명		교과담당 교수명		학년		학점
	①
	②
	③
	④
	⑤
학과장 (또는 PD 교수나 책임 교수)	성명
	소속				직위
	전화				휴대전화
	팩스				e-mail
적용기간	2017년 1학기
본 학과는 2017년 1학기에 상기 교과목들에 대해 교과기반평가(Course-Embedded Assessment)를 적용하여 결과를 도출함에 있어서 귀원에서 정한 관계규정과 제반 지시사항을 준수할 것을 서약합니다. 2017년 월 일 학과장(또는 PD 교수) : (인) (사)한국공학교육인증원장 귀하